Contoh Surat Permohonan Menjadi Kepala Dusun

................, .......................

                                                                                  

Kepada

Yth. Ketua Badan Permusyawaratan Desa

(BPD) Desa ................ Kecamatan ...................

Melalui

Yth.  Ketua Panitia Pemilihan Kepala Dusun

Dusun ..................

Desa ............... Kecamatan .............

di

........................

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama                             : ……………………………….

Tempat tanggal lahir      : ……………………………….

Agama                            : ……………………………….

Kewargaan Negara         : ……………………………….

Alamat                           : ……………………………….

                                        ……………………………….

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dapat kiranya diterima sebagai bakal calon Kepala Dusun ........... Desa .......... Kecamatan ........... Kabupaten .......... Propinsi ................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan Lamaran
2. Pas Foto Berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 lembar
3. Pernyataan bertanqwa kepada Tuhan YME
4. Pernyataan Setia kepada Pancasila, UUD 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah
5. Foto Copy KTP
6. Foto Copy Ijazah Pertama sampai terakhir
7. Foto Copy Akta Kelahiran
8. Surat Keterangan sehat dari dokter
9. Surat Keterangan Kelakuan Baik dari Kepolisian
10. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 tahun
11. Surat pernyataan tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tidak pidana makar
12. Pernyataan belum pernah menjabat sebagai Kepala Dusun selama dua kali masa jabatan

Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas terkabulnya  kami sampaikan banyak terima kasih.

Hormat kami

PEMOHON

...................................